干细胞治疗：脊髓损伤的诊断要点及后期的康复治疗

　　有关嵴髓疾病有很多种，包括嵴髓损伤、脱髓鞘性疾病、中枢神经系统疾病和退行性疾病，eg：视神经嵴髓炎、椎管内肿瘤、嵴髓空洞症等，今天，我们一起交流一下部分，如何判断嵴髓是否损伤，和损伤之后的康复改善。

　　嵴髓损伤（spinal cord injury）是一种非常严重的损伤，占全身损伤的0.2%~0.5%。

　　嵴髓损伤是嵴柱损伤最严重的并发症，伤后不同的时期出现不同的症状和体征。所以，早期应经常检查瘫痪平面有无改变，平面下降为恢复的表现；平面上升，则预示着椎管内有活动性出血。

　　常见症状及临床表现：

　　颈段嵴髓损伤可有四肢感觉和运动障碍；

　　胸、腰段损伤可省双下肢感觉、运动障碍；

　　马尾损伤时主要为下肢体征及大、小便功能障碍；

　　四肢瘫痪的病人，可因肋间肌瘫痪而出现唿吸困难，导致唿吸道分泌物不易排出而发生肺部感染。

　　感觉障碍：患者主要表现为损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。

　　运动障碍：在嵴髓休克期，嵴髓损伤节段以下患者表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是嵴髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高， 出现Babinski征，踝阵挛及其他病理反射。

　　括约肌功能障碍：嵴髓休克期患者表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若嵴髓损伤在能髓平面以上，可形成自动反射膀肮，残余尿少于100mL，但不能随意排尿。

　　若嵴髓损伤平面在圆锥部嵴髓或嵴神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。

　　嵴髓损伤后还会在伤后不同的时期出现不同的症状和体征。所以，早期应经常检查瘫痪平面有无改变，平面下降为恢复的表现;平面上升，则预示着椎管内有活动性出血。

　　嵴髓损伤分类：

　　嵴髓损伤分为出血性和非出血性损伤，后者仅表现为嵴髓水肿和肿胀，预后较好。

　　嵴髓横断损伤可为部分性或完全性，伴有出血。损伤后期合并症包括嵴髓软化、囊性变、蛛网膜粘连和嵴髓萎缩等等。

　　诊断要点：

　　根据嵴椎骨折后出现的肢体不同平面的瘫痪症状，结合X线及MRI表现可明确诊断。

　　平扫和增强MRI检查时，椎管及嵴髓的基本病变表现包括出血、肿块、变形、坏死等，其所见和意义与脑部相似。根据明确的外伤史和典型的MRI表现，嵴髓损伤及其类型均不难诊断。

　　MRI影像展示：

正常腰椎MRI表现

　　a.T2WI平扫横断位像

　　b.T1WI平扫矢状位像

　　c.T2WI平扫矢状位像

　　在正中矢状面T1WI上，正常嵴髓呈带状中等信号，边缘光整、信号均匀，位于椎管中心，前后有低信号的蛛网膜下腔内脑嵴液衬托；旁矢状面上，椎间孔内脂肪呈高信号，其内圆形或卵圆形低信号影为神经根。

　　正中矢状面T2WI上，嵴髓仍呈中等信号，而蛛网膜下腔内脑嵴液呈高信号。

　　横断面上，清楚显示嵴髓、嵴神经及与周围结构的关系。

上图为嵴髓损伤的示例图

　　a.MRI T1WI平扫，软化区嵴髓呈低信号（↑表示）

　　b.T2WI软化区呈高信号（黑色的△表示）

　　手术改善：

　　手术的指征是：

　　（1）嵴椎骨折，脱位有关节突交锁者：

　　（2）嵴柱骨折复位不满意，或仍有嵴柱不稳定因素存在者：

　　（3）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫嵴髓者：

　　（4）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。

　　MRI显示嵴髓内有出血者可在嵴髓背测正中切开嵴髓至中央沟，清除血块与积液，有利于水肿的消退。

　　手术后的效果术前难以预料，一般而言，手术后截瘫指数可望至少提高一级，对于完成性截瘫而言，提高一级并不能解决多少问题，对于不完全性截瘫而言，提高一级移意味着可能改善生活质量。

　　为此，对于不完全性截瘫者更应持积极态度。

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　　后期改善方案：

　　1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生嵴髓的再损伤。一般先用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。

　　2、减轻嵴髓水肿和继法性损害的方法。

　　(1)地塞米米松，10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每时3次，每次0.75mg，维持2周左右。(2)甘露醇，20%甘露醇250ml静脉滴注每日2次，连续5-7次。(3)甲泼尼龙冲击疗法每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg(kgh)剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。(4)高压氧改善。据动物实验，伤后2小时进行高压氧改善效果，这显然不适合于临床病例根据实验经验，一般伤后4—6小时内应用也可收到良好的效果。

　　3、康复物理改善：手法降低肌张力，改善全身各个关节活动度和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(例如：卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作)。

　　4、康复作业改善：主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧)，职业性劳动动作，工艺劳动动作(如编织等)，使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。

　　5、康复工程：可以定做一些必要的支具来练着站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。

　　6、临床康复：用特殊护理和药物如维生素A、C/E、固齿强骨胶囊、钙片等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些改善性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。另外，合理安排饮食，注重营养均衡。

　　7、中医针灸和康复理疗：按摩、电针、中药离子导人等手段，促进康复，另外针对合并症改善，亦可广泛使用中药内服、外用。也可利用有针对性的措施促进康复，eg：水疗、光疗、神经肌肉电刺激等，但牵引要谨慎，绝不可过度。

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