干细胞治疗：当糖尿病遇上心力衰竭，如何选择降糖药物？
[本文为疾病百科知识，仅供阅读] 发布日期：2020-01-21 阅读：1,226心力衰竭与2型糖尿病常常并存，使患者的预后更差。心力衰竭已经成为新的“流行病”，2型糖尿病在心衰患者中非常普遍，特别是射血分数保留的心衰（HFpEF）。欧洲心脏病学会（ESC）相关部门组织了一次关于心衰和2型糖尿病的研讨会，对二者相互影响的病理生理机制和改善进行了探讨。
流行病学
心衰患者中2型糖尿病患病率为20%，而无心衰者中2型糖尿病患病率为4%～6%。2型糖尿病的存在使射血分数降低的心衰（HFrEF）和HFpEF患者的预后变得更差，死亡和住院风险增加。与无糖尿病者相比，2型糖尿病患者的心衰发生风险增加2.5倍。对于年龄超过65岁的2型糖尿病患者，如果合并心衰则死亡风险增加10倍。
心力衰竭和2型糖尿病之间存在双向关联（图1）。
图1 心力衰竭和2型糖尿病之间的双向关联
备注：在心力衰竭中，神经内分泌激活引起血流动力学和代谢改变，通过胰岛素抵抗引起糖尿病发展；在糖尿病中，高血糖引起大血管和微血管功能障碍、心肌缺血和/或梗死（主要是收缩功能障碍[HFrEF]），在没有缺血的情况下，肌节僵硬和纤维化引起舒张功能障碍（HFpEF）。炎症在一些过程中起关键作用。
糖尿病性心肌病
2型糖尿病通过几种机制影响心脏。糖尿病大血管病变引起冠状动脉疾病（CAD）和心肌缺血。此外，糖尿病相关的代谢改变对心肌功能有直接影响，被定义为糖尿病性心肌病。糖尿病性心肌病是一种发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。
图2 糖尿病和心衰的代谢干预
降糖药物对心脏结局的影响
合并心力衰竭的糖尿病患者，需谨慎选择降糖药物，可选择二甲双胍或SGLT-2抑制剂；可能增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮（TZD，罗格列酮和吡格列酮）和DPP-4抑制剂沙格列汀。
1．二甲双胍
二甲双胍是2型糖尿病血糖控制的一线药物，特别是合并心衰时。ESC指南建议心衰合并糖尿病患者使用二甲双胍作为一线降糖药物（IIa，C）。
随机对照试验、回顾性和队列研究表明，二甲双胍降低了伴或不伴心衰的糖尿病患者的死亡率和心血管并发症发生率。
尽管有阳性的临床前研究，显示二甲双胍可以防止动物模型中的心肌缺血/再灌注损伤，但临床数据不支持缺血-再灌注损伤的保护。
2．噻唑烷二酮
最近的一项荟萃分析表明，噻唑烷二酮类药物可以预防房颤，改善冠状动脉疾病患者的内皮功能。但是格列酮可能导致水钠潴留、体重增加和心衰恶化。对于伴有心衰的患者，不推荐使用TZD（III，A）。
3．GLP-1受体激动剂
基于肠促胰岛素的疗法不会增加主要不良心血管事件（MACE）的风险。在LEADER和SUSTAIN-6研究中，GLP-1受体激动剂降低了MACE风险。ELIXA、LEADER、SUSTAIN-6和EXSCEL研究均显示，GLP-1受体激动剂对心衰住院无影响。
4．DDP-4抑制剂
多项随机对照试验显示，DDP-4抑制剂对MACE的影响是中性的。而在SAVOR-TIMI 53试验中，沙格列汀组患者的心衰住院风险相对增加了27％。一项对随机对照试验的荟萃分析显示，DDP-4抑制剂与心衰风险增加14%相关，但不同药物之间存在较大的异质性。FDA已经对这类药物提出了心衰的警示。
5．SGLT2抑制剂
EMPA-REG OUTCOME研究结果显示，恩格列净降低了心血管死亡和心衰住院风险，对伴或不伴心衰的患者均显示出有利作用。CANVAS试验中，坎格列净也降低了心衰住院风险，提示这是一种类效应。
表1 关键随机试验：降糖药物对心血管和心衰终点的影响
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