日本干细胞：常见慢性肝病的营养治疗策略

　　慢性病毒性肝炎

　　慢性病毒性肝炎仍是主要的健康问题。目前估计在全世界范围内慢性乙型肝炎病毒感染者及慢性丙型肝炎病毒感染者分别约有3.7亿及1.3亿。在一项400例对照研究中发现慢性丙型肝炎患者在发展成肝硬化之前已经存在营养不良。通过对142例慢性乙型肝炎患者REE研究中发现：慢性乙型肝炎患者营养不良发生率为14.10%，其中15.49%的患者呈高代谢，47.18%的患者呈正常代谢，37.32%的患者呈低代谢。主要供能物质为碳水化合物，氧化率为45.62%，脂肪和蛋白质的氧化率分别为26.33%、27.99%。研究发现，禁食会促进乙肝病毒复制，而营养支持可减缓这一过程。慢性丙型肝炎患者常有维生素A缺乏，与疾病严重程度相关并影响预后。慢性丙型肝炎患者和慢性乙型肝炎患者的糖尿病发生率为分别为21%和12%，明显高于正常人群。

　　慢性肝炎病人在病情稳定期，营养代谢状态与健康人相比没有明显差别，无需额外营养支持。在急性发作或进展期，由于肝功受损，食欲减退，三分之一以上患者存在低代谢状态。对于这部分患者，在保证碳水化合物的摄入供应足够热量的情况下，饮食宜富含蛋白质、适量脂肪、易于消化，宜少量多餐进食，以保证所需总热卡摄入，促进受损肝细胞与功能修复。同时不应忽视维生素及微量元素的补充，如适量补充B族维生素对改善胃肠道症状有益；适当增加脂溶性维生素如维生素A、D、E及微量元素钙、镁、锌、硒等摄入，以补充因肝细胞损伤造成的这些微量营养素的损失。

肝硬化

　　在肝硬化代偿期，高达50～80%的患者并发不同程度的营养不良。肝硬化失代偿期，几乎100%患者并发营养不良。肝硬化营养不良包括以下三种：蛋白质营养不良、蛋白质———热量营养不良、混合型营养不良，其中蛋白质——热量营养不良最常见。营养不良会增加腹水、感染及上消化道出血的发生率，延长患者的住院时间并增加病死率。应用代谢测定系统研究表明，无论是乙肝肝硬化还是酒精性肝硬化患者，都存在相对低代谢状态、呼吸商降低、降低碳水化合物氧化利用障碍、脂肪和蛋白氧化代谢利用率均相对上升，以脂肪氧化代谢率增加更明显，这些变化随着肝硬化分期越高越显著并与肝硬化患者的病死率呈正相关。当肝硬化患者合并糖尿病时，则呈现相对高代谢状态，三大营养物质的氧化比例更加紊乱，即碳水化合物氧化代谢率更低，脂肪和蛋白的氧化代谢率更高，即常存在明显负氮平衡。晚期肝硬化病人常存在多种维生素及微量元素的缺乏。

　　对于肝硬化患者的营养改善，欧洲肠外肠内营养学会及美国肠内肠外营养学会均推荐少食多餐的饮食摄入模式，每日4～6餐为宜。在热量供给中碳水化合物占50%，脂肪占40-50%。研究表明睡前加餐可提高碳水化合物氧化代谢率，降低脂肪及蛋白质的氧化代谢率，并能改善患者近期预后。如果口服营养不能满足需要，建议应用鼻饲或经造口管喂养。如经肠道喂养一周，仍不能达到目标喂养量，则应经肠道外途径补充给予营养物质支持，使总热量达标，改善患者的营养状态。I和II期肝性脑病不应限制蛋白质的摄入，但对于III和IV期肝性脑病的患者应限制蛋白质的摄入,应适量给予富含支链氨基酸的复方氨基酸制剂。适当补充支链氨基酸有促进机体组织蛋白合成、抑制肌肉蛋白分解、改善负氮平衡及患者蛋白质营养不良状态等作用，这在脓毒症合并蛋白营养不良的患者上的效果尤为明显，在失代偿期肝硬化患者也有这些作用但未显示显著性意义。支链氨基酸应用时间不宜过长，长期应用仍需补充平衡氨基酸制剂。对于并发糖尿病的肝硬化患者，应给予胰岛素控制血糖。肝功能受损情况下加入谷氨酰胺可使肝脏谷胱甘肽明显升高。酒精性肝硬化病人一般仍应给予平衡型的食物，或标准型的氨基酸混合食物，同时注意补充钾、磷、镁和B族维生素等。

肝衰竭

　　慢加急性肝衰竭是我国最常见的一种肝衰竭类型，病情发展快，病死率高，病程中伴有显著的营养与能量代谢异常，甚至有肝性脑病等并发症。乙肝相关慢加急性肝衰竭的代谢研究显示，患者的静息能量消耗与呼吸商值明显低于慢性乙型肝炎组，同时碳水化合物的氧化代谢率低，脂肪和蛋白的氧化代谢率均明显升高，尤脂肪氧化代谢率升高显著。提示患者存在利用糖类氧化供能障碍，靠分解脂肪和蛋白氧化供能，存在热量-蛋白营养不良。

　　针对上述营养与能量代谢变化，慢加急性肝衰竭患者的营养支持方案为相对高碳水化合物并促进糖的氧化代谢利用率、适量增加脂肪供给及按需补充蛋白质的原则。在急性加重期不宜完全按目标量营养支持，按允许性低热卡量喂养原则（即仅满足基础代谢率需求），以免因受损肝细胞参与代谢的负担过重反而加重肝损伤、胆汁淤积及代谢紊乱；待患者病情进入稳定期，于一周内逐渐将每日总热量逐渐提高，以满足肝细胞再生所需能量。在输入的能量营养素中糖类占50%～60%，以多糖（主要是淀粉）为主，如果消化道症状重，不能进食，可静脉滴注葡萄糖液并加用胰岛素，以促进糖的吸收和利用，为肝细胞再生快速提供所需能量；脂肪占40%～50%，消化道症状严重者，可静脉注射脂肪乳，含8～12个碳原子的中长链甘油三脂乳剂（结构脂肪乳）被认为是安全的。研究表明，鱼油有助于下调过度的炎症反应、促进巨噬细胞的吞噬功能、改善免疫机能等作用，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺等脏器功能，因此适合应用于肝衰竭患者的营养改善中。对于肝衰竭病人，蛋白不宜作为供能物质，宜作为肝组织修复物质来源补充；氨基酸0.8～1.5g，重度肝性脑病时，静脉补充支链氨基酸，同时密切监测血氨等指标的变化，随时调整营养供给方案。适量补充B族维生素、维生素A、C、D、E、K以及钾、镁、钙、锌、磷酸盐等矿物质。

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