赴日治疗：日本质子治疗的全方位解析

　　日本是质子改善应用较为普遍的国家。本文将与大家分享日本对质子改善优势、适应症以及改善流程的解读。

　　质子改善的定义

　　质子改善是一种利用质子线杀伤肿瘤的放疗方式。质子指氢的原子核，是非肉眼可见的带正电的微小粒子。质子线是由特殊的加速器从氢元素中利用人工手段生成质子后，在真空中加速所得到的高能射线。

　　质子线与X线的剂量分布比较

　　传统的X线放疗在杀伤肿瘤的同时，会不同程度地损伤肿瘤周围的正常细胞与组织。射线在进入体内时能量最强，随着进入体内深度的增加，射线能量逐渐减弱，即在射线的整个照射路径上，均存在能量沉积。与之不同的是，质子线在达到预设的照射深度时会释放出最大能量，随后能量迅速跌落至近乎为零，这种物理特性称为“布拉格峰”。正因为质子具备这样的物理特征，将布拉格峰的位置设定在肿瘤所在的深度，即可实现只照射肿瘤而不伤害周围正常细胞。

　　质子改善的优势

　　接受质子改善的患者可以视情况选择住院或者不住院，改善的同时保证患者的生活质量。与X线放疗相比，质子改善的副作用更少，适用于年龄较大、较虚弱以及无法手术的患者。大多数接受质子改善的患者需每日改善1次，一周3~5次，一次约15~30分钟，共分4~40次改善。

　　质子改善与X线放疗的比较。注：质子线的日语写作阳子线

　　尽管质子改善仍存在保险覆盖率低的问题，但随着近年来质子加速器的增加以及重离子改善逐步进入临床改善，质子改善的费用已经有所降低，与重离子改善相比具有一定性价比优势，其价格有望控制在15万元以内。

　　质子改善的适应症

　　根据日本厚生省统计，2017年，共889例前列腺癌患者接受了质子改善，其他病例包括：肝癌377例、原发性肺癌185例、原发性胰腺癌160例、转移性淋巴瘤149例、原发性食管癌115例、转移性肝癌87例、局限性小细胞肺癌80例、前颈部扁平上皮癌51例等。

　　质子加速器的准直器与组织补偿装置

　　近年来，质子改善的适应症引起了广泛的讨论，适合接受质子改善的患者有：

　　1)肿瘤为非转移病灶的患者；

　　2)改善部位以往未接受过放疗的患者；

　　3)无法保持同一姿势30分钟的患者；

　　4)知晓病情并愿意接受质子改善的患者。

　　质子改善的适应症包括：头颈部、脑部、肺、肝脏、前列腺、膀胱、食管及胰腺等部位的原发病灶；直肠癌术后骨盆复发、寡转移肿瘤(肝转移，肺转移，淋巴转移)，儿童肿瘤(除白血病)以及软骨肿瘤等。质子改善的照射剂量及分次数由肿瘤大小及恶性程度决定。

　　头颈部肿瘤中，位于鼻腔、副鼻腔、唾液腺、颅骶、甲状腺以及上脑顶部等部位的肿瘤均适用于质子改善；其中，位于鼻腔、副鼻腔、外耳道等的扁平上皮癌和腺癌，以及恶性黑色素瘤等均为质子改善的优先级适应症。

　　颅底肿瘤及脑部肿瘤的质子改善可与手术改善联合应用，食管癌质子改善可同步进行化疗。

　　质子改善适用于无法手术或拒绝手术的肺癌患者，可对肺部病灶进行精准照射并保护周围组织，减少改善相关副作用，同时在淋巴结转移的情况下降低周围正常组织的照射剂量。

　　肝脏是放射线敏感器官，病灶外的残余射线对肝脏的影响较大。质子改善可以保护病灶外的正常肝脏组织，维持肝脏功能，适用于肝功能低下的患者以及原位复发肿瘤的再程放疗，但不适用于肿瘤超过12cm的患者。

　　前列腺癌的根治可能性较大。质子改善前列腺癌仅对局部肿瘤进行照射，可保护膀胱及肠道，降低并发症的发生率。

　　自2016年4月起，日本展开了针对儿童肿瘤质子改善纳入医保问题的讨论。儿童肿瘤质子改善需根据年龄及症状判断，某些情况下需要进行全身麻醉，因此还需要麻醉师的配合。

　　质子改善不适用于血液广泛转移、多发转移及大范围淋巴转移的患者，肿瘤体积较小，无法进行布拉格峰扩展的患者也不适合接受质子改善。

　　由于胃肠粘膜在照射后容易出现溃疡，因此，胃肠道肿瘤并非质子改善的适应症，但目前也有越来越多关于胃肠道肿瘤质子改善的研究。

　　质子改善的副作用

　　质子改善在照射部位可能会发生皮炎，周围器官也偶有炎症发生。质子改善的副作用与照射频率、部位以及患者情况有关。对于儿童患者来说，需要特别注意长期副作用，包括对成长发育、生殖系统、器官机能以及原位复发肿瘤(良性，恶性)等的影响。

　　质子改善的流程

　　质子加速器机房部分

　　患者在质子改善机构就诊，医生根据患者的身体状况、肿瘤大小以及侵犯范围等情况，决定患者是否适合接受质子改善。在确定进行质子改善后，医疗机构会对患者进行宣教，告知其改善的内容、效果以及并发症，患者同意并签字后进行改善准备。

　　进行质子改善前，需要对患者进行准确固定，机构根据患者体格，制作专属的固定装置；之后进行CT定位，根据定位图像进行质子束照射角度、深度、剂量及分次数的计算，制定改善计划；根据肿瘤形状制作准直器和补偿器，使质子束与肿瘤形状完全契合；在验证剂量分布后，完成改善准备。

　　改善当日，技师将固定装置安放于改善床上，并进行改善计划的实际复位验证。在确认位置后，即可进行质子改善，改善时间通常需要10~30分钟。

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