日本胃癌治疗：遗传性弥漫型胃癌
[本文为疾病百科知识，仅供阅读] 发布日期：2019-07-15 阅读：1,036遗传性弥漫型胃癌
导语：
1964年Jones报告新西兰Maori族的一个家族几代人中胃癌高发病率,他推测其中可能有遗传因素,这种推测在1998年得到了证实。Guilford等在对一个含25例胃癌患者的Maori血统的家系进行遗传学连锁分析中首次发现:胃癌的发生为常染色体显性遗传;同时在人类第16号染色体长臂,介于D16S3019和D16S313之间的,一个长约9分摩的片段始终伴随着疾病的表型出现,由此找到了一个与家族性胃癌相关的基因——— E- Cadherin基因。这些突变的发现进一步证实了E-Cadherin基因与胃癌家系的相关性。这种由于基因突变遗传发生的胃癌即遗传性弥漫型胃癌(hereditary diffuse gastric can-cer,HDGC)。HDGC与常染色体显性遗传有密切关系,分化差,常浸润胃壁引起胃壁增厚(皮革胃)而无明显界限。14～ 69岁发病,平均年龄为38岁。大部分病例CDH1突变为40岁以前。估计80岁人群中累积胃癌风险男性为67%,女性为83%。女性还有39%乳腺小叶癌风险。
诊断
1.临床诊断:国际胃癌联盟(the international gastric cancerlinkage consortium,IGCLC)对HDGC的定义为一代或二代中有两例或两例以上弥漫型胃癌,其中至少1例在50岁以前发病,或一、二代中有3例及更多弥漫型胃癌而无论发病年龄。CDH1是已知的与HDGC相关的基因,对其进行序列分析可用于临床判断。2004年Brooks- Wilson等通过对42个HDGC家系研究提出基于CDH1分子遗传学检测的第四套修订标准,该诊断标准取代了国际胃癌联盟1999年公布的诊断标准。标准包括项:①家族中有两例或更多胃癌,至少1例弥漫型胃癌诊断于50岁以前;②家族中胃癌3例或更多,无论诊断年龄,但至少1例为弥漫型胃癌;③具有45岁以前诊断的弥漫型胃癌病例;④同一个体患有弥漫型胃癌和乳腺小叶癌(无需其他标准);⑤家族中某成员患弥漫型胃癌,有其他成员患乳腺小叶癌(无需其他标准);⑥家族中某成员患弥漫型胃癌,有其他成员患结肠印戒细胞癌(无需其他标准)。
2.病理:胃癌90%以上为腺癌,两种主要的组织学类型是弥漫型胃癌和肠型胃癌(LAUREN,1965)。弥漫型胃癌分化程度低,癌细胞分散浸入胃壁导致胃壁增厚(皮革胃),并不形成局限性包块。弥漫型低分化胃癌主要见于年轻患者,男女发病率相当,而肠型胃癌中以男性居多。弥漫型胃癌较肠型预后差。肠型胃癌常为外生性生长,溃疡,伴有胃黏膜肠上皮化生和幽门螺杆菌感染。发生在远端胃的肠型胃癌比弥漫型多。CDH1突变仅再现在弥漫型胃癌中。
改善
活检证实为弥漫型胃癌时推荐行全胃切除。Macdonald等(2000)证实手术联合化疗可提高无瘤生存率和总生存率。众多临床随机试验证实单用辅助放疗或化疗并不能改善胃癌患者生存率。
预防与监测
10例CDH1基因突变个体预防性胃切除标本中观察到早期胃癌,说明对HDGC家族成员进行肿瘤易感性的遗传学基础鉴定十分重要。此项发现提示对于CDH1基因突变者目前的预防方法是预防性胃切除,而不是胃镜筛查。预防性胃切除术的并发症率仍高,远期并发症有小肠排空过快、倾倒综合征、腹泻和体重下降。在决定性预防性胃切除时应考虑以下影响因素:不同年龄组的胃癌风险;胃切除后的100%的并发症率,1%～ 2%手术死亡率风险;发生胃外癌症如乳腺小叶癌和结肠癌的风险,推荐筛查这些癌症。
胃癌监测:虽然对CDH1基因突变癌症易感者监测胃癌发生已列为常规,但对有患癌风险的个体的最佳处理方案仍有争论,因为监测的价值未被证实。在大多数病例,癌肿直至不能治愈的进展期才被发现。胃镜发现早期胃癌的有效性未被证实,可以直接观察可疑区域并活检,但弥漫型胃癌很难早期或可治愈期发现,原因是病变在黏膜下扩展而不表现为突起的肿块,问题是黏膜下病变难以发现,在大体观正常黏膜处取材存在误差(漏诊)。对于不希望做预防性胃切除的个体推荐间隔6～ 12个月接受一次30 min的细致胃镜检查,并进行随机多处黏膜和黏膜下的活检。染色镜可以提高早期胃癌的发现率。
最近Charlton对6例胃镜下大体观正常、预防性胃切除标本进行研究,用pH敏感的刚果红染色后用五肽胃泌素刺激,其中5例可见远端胃移行带中印戒细胞癌灶。移行带面积不到胃的10%,缺乏胃泌素G细胞。作者建议采用刚果红染色和五肽胃泌素剌激的染色胃镜检查使该区域突出显示,以增加发现癌灶的机会。我们认为染色胃镜有助于发现普通胃镜不能发现的早期胃癌,从而避免不必要的预防性全胃切除。
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