癌研有明|肿瘤患者为什么一定要做基因检测

　　肿瘤的改善，已经从千篇一律的传统改善，逐步发展到了“量体裁衣”的“精准医学”时代；基因检测，是精准医学时代的肿瘤早筛、诊断、改善，无法绕开的核心话题。

　　一、基因检测是什么？

　　基因检测是一种实验室生物学检测技术，可以通过组织、血液、唾液、其他体液、或细胞对DNA进行检测。它可以在疾病的临床症状未发生之前进行早期诊断，为临床疾病尤其是致死性疾病的预防和改善提供了有利的条件。疾病易感基因检测如同一本个人健康说明书，它告诉我们生命该如何正确使用。

　　人的DNA是遗传物质的载体，而基因就是DNA中真正有含义的片段。癌友之所以会得肿瘤，归根结底是由于身体内累积了许多有害的基因突变，千奇百怪的变异，最终导致了癌症。基因检测就根据基因检测的结果再选择哪一种化疗药物或分子靶向改善药物，从而实现癌症的个性化改善。

　　基因是生命体的遗传物质。癌细胞与正常细胞，有很多不同；其中，最重要的不同就是癌细胞中不少基因是变异的：有的基因缺失了，有的基因重复了，有的基因长歪了……利用各种方法，把这些变异的基因找出来，仔细分析，可以协助临床诊断、指导改善选择、辅助监测疾病复发和耐药、预估生存期等。

　　二、癌症患者一定要做基因检测吗？

　　广义上讲，所有肿瘤患者均可以接受基因检测；狭义上讲，根据指南推荐，不同的病种、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，适合做不同的基因检测。

　　比如，一个晚期肺腺癌患者，尚未接受任何改善，家庭经济情况一般，只是为了看看，是否有合适的已经在内地上市的靶向药可用，那么只要测一下最常见的那几个基因就可以了。再比如，一个超级土豪，是一个肉瘤，其他药物改善都失败了，但是依然想碰碰运气，看看是不是自己还有靶向药可用：不管是已经上市还是处于临床试验研究阶段的，不管是国内还是国外，都想知道。那么，他或许可以选择做一下跨癌种的、尽可能多的、几十上百甚至全部的基因。

　　国家卫健委之前颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》，明确指出：抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或基因检测后方可使用。其中也罗列了需要和不需要癌症基因检测的常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。

　　但是，在癌症的改善过程当中，有一部分人在接受靶向改善前，选择不做基因检测，而这种改善方法就叫做盲试。对比基因检测，盲试也有自己的优势，比如即能省钱又能节省时间。那么，到底什么情况才可以跳过基因检测，直接进行靶向改善呢？

　　情况一：靶向药单一

　　一些种类的癌症，可能突变类型比较单一，对于靶向药也没有可选余地，这种情况下，可以选择盲试，一旦发现没有效果，就需要更他疗法。

　　情况二：生存期不乐观

　　对于一些癌友，可能医生的预估不足6个月，并且经济条件也不好，这种情况，如果拿半个月等一个不确定的结果的话，就显得太冒险，所以不如直接进行盲试，把钱用在刀刃上，挑选概率最大的进行尝试，俗称“闯大运”。

　　当然盲试也有着自己的短板，在没有基因检测之前，用药基本靠“猜”，而效果也基本靠“经验”，所以在改善的过程中，对于是否进行靶向改善，大家可以在咨询主治医生后慎重决定。

　　三、是不是所有靶向药，都要做基因检测？

　　当然不是。有些抗血管生成为主的靶向药，目前并不知道，哪个或者哪几个基因变异，与这些药物的疗效有相关性。比如：索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、贝伐珠单抗等靶向药，并不一定需要做基因检测，如表1。

　　四、基因检测，选择什么标本最合适？

　　做基因检测，是检测肿瘤细胞的突变，因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种方式：

　　①术中肿瘤样品

　　②穿刺活检样品

　　通常是在局部麻醉下，使用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。这样创伤很小，可以避免不必要的手术，对患者影响小。

　　③液体活检

　　液体活检，主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的DNA进行分析，判断癌症突变类型。这之所以能成功，是因为晚期癌细胞，或者癌细胞的DNA，会经常跑到血液里面，现代技术有可能把它们捕获，进行分析。

　　“液体活检”是目前最热门的技术之一，最大的优点是无创，风险小，而且可以反复多次取样，但目前依然以组织病理切片的基因检测，准确度最高，是业内公认的金标准。虽然它也不是100%完美（比如还有空间、时间、异质性的问题）。但是，常常能遇到病友无法取得足够的组织，或者组织标本年代久远，这类情况下，也可以考虑用血液标本代替。

　　我们一般推荐的优劣顺序是：

　　最近手术或活检新取的组织标本>1-2年内的组织标本>最新的血标本>2年以上的旧的组织标本。

　　五、基因检测有很多方法，这些方法可信吗？会不会存在误差？

　　任何一种生物学检测方法，准确率都不可能达到100%。但是，目前国际、国内共识中推荐使用的基因检测方法，都是经过大量实验数据验证和临床评估的，都能很好地表现肿瘤的基因状态。

　　所以，虽然不同的基因检测方法敏感性、特异性之间稍有差别，但总体而言，只要是通过了国家官方认证的检测技术，都可以使用。

　　六、血液基因突变动态监测，有什么用？

　　血液中基因突变的浓度变化，很大程度上可以反映病情的变化，甚至有时候比影像学更提前，比肿瘤标志物更准确。

　　因此，对于一些携带非常常见的基因突变的病人，如果碰巧肿瘤标志物又不敏感，那么利用血液基因检测（就检测那一两个最常见的基因突变即可，价格可承受），每隔2-3个月测一次，通过基因突变的浓度变化和性质改变，可以提前发现疾病复发、提前预警药物耐药等。对于携带EGFR突变且口服靶向药改善的病人，如果每隔2个月测一次血液中EGFR相应突变的浓度变化，国内外的众多研究提示，可以比影像学平均提前4-6个月发现耐药。

　　七、改善一段时间后，要不要重新做基因检测？

　　事实上，肿瘤组织内的基因，每时每刻都在发生新的突变，过程是完全随机的。各种改善手段可能会影响突变发生的频率，也就是说原来是平均每10万个细胞每天突变1次，现在变成了平均每1万个细胞每天都要突变1次。

　　因此，我们一般仅推荐接受了靶向改善的病友，在药物耐药、疾病进展以后，酌情考虑再次行基因检测——因为靶向药用了一段时间以后，耐药了，有一部分病人会富集出有更新的靶向药可用的新的突变。

　　八、有基因突变，是不是一定有靶向药可用？

　　不是。基因突变的类型太多，绝大多数基因突变，目前无法明确是不是和肿瘤有关；大多数能明确和肿瘤一定相关的基因突变（比如P53突变、KRAS突变、MYC扩增等），目前尚无已经上市的靶向药。因此，经常发生测了基因突变，但是依然没有合适的、已经上市的靶向药可以选择。

　　九、用PD-1抑制剂，为何也要做基因检测？

　　①肿瘤突变负荷（TMB）高的患者，PD-1抑制剂的有效率更高，生存期更长，更适合接受PD-1改善。因此，在接受PD-1抑制剂改善前，做一些TMB的检测，意义重大。

　　②携带JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突变的患者，可能对PD-1抑制剂天然耐药，所以要提前检测一下。

　　③携带EGFR突变、MDM2扩增的病友，使用PD-1抑制剂，可能发生爆发进展，所以也要提前检测一下。

　　④携带PBRM1、POLE基因突变的患者，使用PD-1抑制剂，疗效很好。有时候，也可以测一下碰一碰运气。

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