血液净化：血小板增多症如何治疗？

　　血液是流动在人的血管和心脏中的一种红色不透明的粘稠液体。血液由血浆和血细胞组成，血细胞包括红细胞、白细胞和血小板三种细胞，其中血小板主要参与止血和血栓的形成。血液储存着人体健康信息，很多疾病需要验血，有些人就在验血的过程中发现血小板的数量明显增多，临床上，这种情况通常被称为血小板增多症。血小板增多可分为生理性、反应性和原发性三种。

　　生理性血小板增多：正常人血小板计数一天内可有6～10%变化，表现为早低午高；春低冬高；平原居民较低，高原较高；女性月经前降低，月经后升高；妊娠中晚期升高，分娩后降低；运动后升高，休息时恢复。

　　反应性血小板增多：某些疾病可导致促血小板生长因子（如血小板生成素、白细胞介素-6）释放增加，导致血小板增多。如：各种急慢性炎症、缺铁性贫血、脾切除后、恶性肿瘤、外伤等。

　　原发性血小板增多症（ET）：一种原因不明的以巨核细胞异常增生伴血小板持续增多为主的出血血栓性疾病，由于血小板是巨核细胞脱落的细胞质，因此巨核细胞过度增生也会导致血小板数量增多。好发于老年人，男女比率相近，其临床特征为血小板持续增多，高于1000×10？ /L，有自发出血倾向，血栓形成，半数以上患者可有胸脏肿大。本病与慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症及骨髓纤维化关系密切，常合称为“骨髓增殖性肿瘤（MPN）”。

　　人体正常的血小板参考值为100～300×10？ /L，当血小板数量大于450×10？ /L时，称为血小板增多症。反应性血小板增多症血小板数一般不超过600×10？ /L，原发性血小板增多症血小板计数多在600×10？ /L以上。

　　血小板直接参与凝血过程，当外伤的原因导致血管内皮细胞损伤，暴露出胶原后，会激活血小板，使血小板黏附在血管内皮上，同时释放各种活性因子，促进更多血小板聚集形成血小板血栓，之后可激活凝血系统，导致血液凝固。因此，当血小板增多时，具有产生血栓的倾向，此外，对于原发性血小板增多，还可能伴随着血小板功能障碍，因此也会有出血倾向。

　　原发性血小板增多症（ET）患者多见40岁以上等中老年人。起病缓慢、临床表现轻重不一，约20%的患者，尤其年轻人起病时无症状，偶因验血或发现脾肿大而确诊。国内统计30%有动脉或静脉血栓形成。肢体血管栓塞后，可表现肢体麻木、疼痛，甚至坏疽，也有表现红斑性肢痛病。脾及肠系膜血管栓塞可致腹痛、呕吐。肺、脑、肾栓塞引起相应临床症状。脾肿大占80%，一般为轻到中度。少数病人有肝肿大。也有少部分患者有出血症状，包括胃肠道出血、鼻出血、牙龈出血、血尿等症状。

　　实验室化验检查可以看到，血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形变，偶也见到巨核细胞碎片及裸核。白细胞数可正常或略高，骨髓象可见有核细胞尤其是巨核细胞显着增生，原及幼巨核细胞增多，血小板聚集成堆，中性粒细胞的碱性磷酸酶增加。出凝血试验结果表明出血时间延长，凝血酶原消耗时间缩短，血块退缩不良，凝血酶原时间延长，凝血活酶生成障碍。血小板粘附功能及肾上腺素和ADP诱导的聚集功能均降低。

　　那么血小板增多症又该如何改善呢？对于生理性血小板增多，等待一段时间后就可自行恢复，并不需要进行改善；对于继发性血小板增多，主要目的是控制原发病，改善好原发病后，血小板数量即会逐渐恢复正常。临床上最困难的还是原发性血小板增多，不幸的是，目前仍没有特异性改善药物或方法，在临床上属于疑难杂症之一，最主要采用的改善目的是减少血小板数量，预后血栓和出血的发生，减少疾病进展，属于对症改善，方法如下：

　　1. 降细胞改善：采用骨髓抑制药物，特别是对于血小板高于1000的患者，包括：羟基脲和干扰素等药物。相比羟基脲的单纯降细胞作用，干扰素可抑制巨核细胞生成及缩短血小板生存期，但二者在停药后可复发。

　　2. 血小板单采术（用血液成分单采机采集患者的血小板），可迅速减少血小板数量，改善症状。常用于急性胃肠道出血者、妊娠继分娩、选择性手术前和有栓塞症状者。抗凝和溶栓改善主要是针对已有血栓形成的血小板增多症患者，可用纤溶激活剂。

　　3. 一般改善采用阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛等药物，有对抗血小板自发凝集的作用，可以防止血栓形成。对于有血小板功能障碍的患者，防止其出血是主要目的。

　　4. JAK2抑制剂——卢克替尼（捷格卫）： 从2005年开始，陆续发现JAK2V617F、CALR、JAK2的12号外显子及MPLW515L/K等基因获得性突变与原发性血小板增多症的发生密切相关，上述基因突变后通过激活其下游信号通路，引起血小板过度增殖，从而出现一系列临床表现如血小板增多、出血、血栓、脾大等。对于这个发现，目前临床上已应用JAK2激酶（JAK2V617F）的抑制剂——芦可替尼（捷格卫）改善合并骨髓纤维化的原发性血小板增多症患者。卢克替尼（捷格卫）是个获批的JAK抑制剂。目前研究认为该抑制剂具有较好疗效，且属于特异性改善药物，不仅可以控制血小板数量，而且可以延缓骨髓纤维化，缩小脾脏、改善体质性症状（如乏力、纳差、出汗、焦虑等）。尽管捷格卫不能治愈ET，但是，随着科学的发展，相信在未来的某一天，越来越多的特异性靶向改善药物研发出来，并可能被投入临床使用。

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