血液净化：管腔狭窄到什么程度才算是冠心病？必须吃药吗？

　　冠状动脉的主要血管任何一支狭窄程度达到50%以上，可诊断冠心病，但这个标准过于死板，是否有心肌缺血的客观证据诊断冠心病的意义可能更大。

　　首先，所谓冠心病，是指冠状动脉的供血和心脏的耗氧平衡失调，导致心肌暂时或持续的缺血缺氧从而发生的以心绞痛、心梗、心律失常、心衰等为临床表现的心脏病。冠心病的共同病理生理基础是冠状动脉粥样硬化，冠心病的诊断主要是靠冠脉CTA或冠脉造影的结果，如果冠状动脉粥样硬化的程度达到管腔狭窄50%以上，就可诊断冠心病；有冠状动脉粥样硬化但狭窄不到50%的，诊断为冠状动脉粥样硬化。

　　之所以把狭窄程度超过50%以上定义为冠心病，是因为人体有强大的代偿功能，一般情况下50%狭窄以下的管腔不会造成心肌明显的缺血，可满足人体一般活动的心肌耗氧，只有管腔狭窄超过50%时才有可能导致血管供血和心肌耗氧的失衡。

　　但这个标准有点过于机械，比如一个患者冠脉狭窄程度只有40%，但他吸烟，有可能发生冠脉痉挛造成心绞痛甚至心梗的发作；或者他的斑块是易损斑块，突然破裂时会发生急性心肌梗死，临床上很多心梗患者是发生在冠脉狭窄只有50%左右的患者就是这个原因。所以是否有心肌缺血的客观证据诊断冠心病意义更大。

　　当然，只要有冠状动脉粥样硬化，药物改善的原则都是差不多的，必须终身服用他汀类降脂药、阿司匹林、美托洛尔等，特别是有易损斑块的患者更应引起高度重视。

　　那冠心病没有症状是否也需要吃药？

　　对于已经确诊的冠心病患者，不管是否有症状，都应当终身用药改善。

　　首先，所谓冠心病，是由于心脏的大血管冠状动脉的供血和心脏的耗氧失衡，导致心肌的缺血缺氧而发生的心脏病。冠心病的共同病理生理基础是冠状动脉粥样硬化，一般冠心病的诊断是靠冠脉CTA或冠脉造影结果，冠状动脉狭窄超过50%就可诊断冠心病。

　　但是冠心病患者不一定都会表现出心绞痛等临床症状，比如一个冠状动脉60%狭窄的冠心病患者，日常生活只是坐办公室的白领，没有什么特殊的体育锻炼，这种情况下60%狭窄的冠状动脉的供血是没问题的，基本可以保证心肌的耗氧。但这时候至少也需要长期口服他汀类降脂药和阿司匹林等药物，稳定斑块延缓冠状动脉的进展，并控制好血压、血糖等。如果不服药，很可能造成冠状动脉粥样硬化的持续加重甚至破裂发生急性心血管事件。临床上不少急性心梗的患者都是发生在冠脉狭窄只有50%的左右的患者，是由于这部分人群的斑块是易损斑块，如果不服药后果很严重。

　　还有就是高龄老年患者，即使冠脉狭窄比较严重，但由于其心肌长期缺血缺氧已基本耐受，且老年人的痛阈增高，对疼痛反应迟钝，甚至发生心梗也只有稍微的心前区不适或没有特殊临床症状，这部分人群无疑也是需要终身用药的。

　　冠心病用药的目的主要是稳定斑块，延缓板块进展及改善预后，所以一旦确诊后不管是否有临床表现都应该终身用药。

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