脑缺血的血液透析患者：透析中血压高一点还是低一点好？

　　对于缺血性脑损伤的血液透析（HD）患者，透析中血压是高好还是低好？

　　为解答这个复杂的问题，来自加拿大西安大略大学的 McIntyre 教授和英国国王学院的 Goldsmith 教授在 Kidney International 杂志上发表了一篇综述，总结了 HD 患者进行性脑损伤的病理和功能改变及其相关机制，探讨了脑损伤与结构改变、心血管状态以及透析改善本身的关系，文中还重点介绍了 HD 患者中缺血性脑损伤与透析期间血压变化的关系。

　　背景

　　认知功能异常和抑郁症的高发病率是 HD 患者的特征。虽然此前普遍认为是由于体液中尿毒症毒素的影响，但人们逐渐认识到，慢性肾脏病（CKD）患者整个疾病过程中的许多因素都可能导致脑损伤和功能障碍。这些因素包括从原发病（如心血管疾病、糖尿病）至透析相关（包括 HD 过程中的并发症）的各种因素。

　　CKD 患者经受着多种挑战中枢神经系统结构和功能完整性的病理生理过程，主要是缺血对脑组织完整性造成的威胁。患者的神经功能障碍一般可以是偶发的或者慢性的，反映了同样广泛的体液、代谢、炎症或血管损伤。

　　越来越多证据表明：HD 过程本身会导致显着的全身循环应激。此循环应激与复杂的血流动力学因素交互作用，引发异常灌注从而损伤靶器官脆弱的血管床。这些靶器官包括心、肠、肾、皮肤，当然还有更为重要的脑。

　　这些不断发展的认知使得肾病学家开始关注透析病人社交依赖和抑郁症发生的潜在生理机制，以及开发和测试新的改善方法，以应付这一日益普遍和严重的问题。

　　目前对血液透析患者的大脑结构的认识已经深入发展为一系列的神经影像学进展。从早期的以计算机断层扫描（CT）为基础的研究，到磁共振成像（MRI）、高场 MRI、MRI 超微结构动态灌注显像等。

　　HD 患者脑损伤的病理和功能改变

　　HD 患者脑损伤的病理表现包括典型的中风、沉默型脑梗死（SCI）、白质（脑白质疏松症，见图 1）和灰质（皮质萎缩）的微小病变。许多在透析病人中的这些病理表现可由 MRI 显示。

　　然而这些患者可能表现为完全无症状或仅有轻微的神经认知功能缺失，往往只有在特定测试中才显示出来。某些改变与经典的心血管危险因素不相关，而似乎主要由其他因素导致，如微血管疾病、炎症和过度灌注（HD 过程中常见或偶见）。

　　HD 患者脑损伤的主要功能表现为慢性痴呆、认知功能紊乱和抑郁症。虽然 CKD 患者在 HD 之前已存在认识功能的下降，但 HD 患者表现出更为明显的认识功能障碍。因此，HD 引发的进行性的脑损伤很可能与 HD 患者神经认知功能降低密切相关，这也很可能是加速 HD 患者抑郁症和社交依赖的生物学基础。

　　图  为MRI 显示 HD 患者的脑图像，图像来自有 7 年透析史的 35 岁 HD 患者，无大血管、糖尿病及吸烟史，MRI 显示有明显的白质损伤

　　对 HD 患者中血压作用的争议

　　在 HD 患者中，血压的作用是一个复杂和了解甚少的问题。长期透析患者的血压水平普遍较高，但目前尚没有推荐的血压控制值，这主要是因为缺乏对 HD 患者的随机对照试验。

　　以往的观测数据提示血压水平较低而不是较高跟不良结局相关，这让人非常地困惑，太多的不确定性要求我们对常规 HD 患者进行每周三次的血压测量以确定理想的血压控制范围。

　　一个在确定理想血压的困难在于血压测量本身的不准确。Agarwal 等的研究数据明确表明，透析单元透析前后测量的血压是由门诊或家庭测量的血压，都不能准确地反映真实的血压水平。尽管大多数人认为家庭测量的血压对临床有用，但这确实不是众多患者一个合适的方法。

　　Park 等曾进行过回顾性分析来探讨透析前后 BP 变化和死亡率之间的关系。该研究包括 113255 名美国 HD 患者，都是来自 DaVita 这个大型透析机构 2001 至 2006 年的病历。

　　入组患者总体死亡率很高，死亡人数达 53461（47％），平均随访中位数为 2.2 年。在调整后分析发现心血管疾病和全因死亡率与透析前后的血压变化呈 U 形的关系。

　　HD 前后收缩压（SBP）略有下降（-30 至 0 mmHg）时生存率较好，其中 SBP 下降 14 mmHg 时生存率。而透析前后的 SBP 下降超过 30 mmHg 或升高时死亡率会增加。透析前后舒张压的变化与生存率的关系类似于 SBP。

　　该研究还对透析前 SBP、超滤率和透析时间进行分层分析，所得结论与上述一致。HD 期间 SBP 上升的患者非随访住院率和死亡率增加 1 倍多。透析期间血压下降超过 40 mmHg 的患者的 2 年生存率也很差。

　　未来的研究可能需要提供各地的改善的具体因素（流体的变化、钠平衡等），因这些因素会造成病人透析期间的血压不同。

　　最近的另一项研究显示 HD 期间血压变化大的患者全因死亡率和心血管死亡率都较高。

　　一些潜在的机制可能支持透析期间低血压或高血压可作为心血管危险因素。透析期间低血压与心肌顿抑有关，这可导致心肌纤维化、收缩功能障碍和心血管死亡。透析期间高血压与内皮细胞的功能受损相关联，这也可导致早期心血管死亡。

　　另一个重要的灌注器官——大脑也很可能因循坏的变化大而容易受损，无论是短期，还是更令人担忧的危险的长期变化。

　　HD 中血压变化与脑损伤的关系

　　脑白质的充分灌注取决于血压和大脑的自身调节能力。

　　与非透析人群相比 HD 患者的压力感受性反射值降低，提示其自主神经功能受损。压力感受性反射较差的患者对 HD 诱发的血流动力学变化的缓冲能力较弱，从而在 HD 过程中收缩压和舒张压都会降低较多。

　　由于 HD 人群的血管内皮功能障碍，自调能力进一步受阻，那很可能不仅仅由于 HD 超滤引起的循坏应激导致了脑缺血再灌注损伤，反复透析引起的心脏损伤也会使维持脑灌注的能力下降。

　　该人群发生心肌顿抑是常见的，其影响着至少有三分之二的 HD 患者。由于需要更高的心输出量来弥补系统的低血压和脑微灌注的减少，心肌收缩功能的缺乏也会同时发生。

　　因为外周动脉顺应性降低时大脑比较容易受到缺血性损伤，所以，透析患者的血管钙化和各种其他病理过程使其血管硬度增加而顺应性下降时，缺血性脑损伤会比较明显。

　　最近还有研究证据表明：用脑磁共振弥散张量成像定位和定量脑白质超微结构的损伤，可以测出透析间血流动力学耐受性和脑损伤之间的直接联系。这种异常的血流动力学现象可能发生在整个 CKD 的发展阶段，然后 HD 引起的循坏应激加剧了此过程。

　　然而，针对 HD 期间的血流动力学异常采取措施可否减少靶器官损害程度？最近的一项随机对照试验旨在探讨这点。

　　该研究个性化地改善 HD 患者血流动力学的耐受性后，发现这种进行性脑损伤减轻了，这强烈提示了 HD 过程本身与脑损伤的进展有关。这项研究结果还确认了 HD 与有特征性的血管损伤的进行性脑白质超微结构损伤有关。

　　还有研究显示：这种脑血流动力学的变化在 PD 患者中没那么明显，HD 患者的脑氧化作用随着透析的进行而增强。由于在这项研究中的 PD 患者的脑灌注更多时候是正常的，研究者认为 HD 有可能是医源性的脑损伤因素。

　　小结

　　HD 患者缺血性脑损伤的病理生理

　　（1）HD 过程本身会导致显着的全身循环应激，此循环应激与复杂的血流动力学因素交互作用，引发异常灌注从而损伤大脑脆弱的血管床。

　　（2）HD 患者的自主神经功能受损，压力感受性反射值降低，对 HD 诱发的血流动力学变化的缓冲能力较弱，从而在 HD 过程中收缩压和舒张压都会降低较多造成脑灌注不足。

　　（3）反复透析引起的心脏损伤也会使维持脑灌注的能力下降。

　　（4）HD 患者的外周血管钙化和各种其他病理过程使其血管硬度增加而顺应性下降，加重缺血性脑损伤。

　　HD 患者缺血性脑损伤的主要病理表现为：典型的中风、SCI、脑白质疏松症和皮质萎缩

　　HD 患者缺血性脑损伤的主要功能表现为：慢性痴呆、认知功能紊乱和抑郁症。

　　对于缺血性脑损伤的 HD 患者，透析中的血压是高还是低好：可能 HD 前后 SBP 略有下降（-30 至 0 mmHg）时生存率较好，HD 前后的 SBP 下降超过 30 mmHg 或升高时死亡率会增加。

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