血液净化：这个心梗预判新“妙招”，再不知道就Out了！

　　急性心肌梗死（AMI）高居致命性胸痛病因首位，因此对AMI的快速鉴别十分重要。2018年公布的《第四版心肌梗死统一定义》强调了肌钙蛋白在AMI诊断中的不可或缺的地位（表1），表示“肌钙蛋白的升高或降低，且至少有一次超过正常值上限的99%”是诊断和鉴别诊断AMI诊断的首要标准。因此肌钙蛋白的检测已成为急诊胸痛诊断中必不可少的检查项目。

　　然而虽然肌钙蛋白检测在国内已经十分普及，但是大家在临床实践中如何正确认识和使用肌钙蛋白依然还存在不少的问题，比如：

　　对于到急诊室就诊的患者，高敏肌钙蛋白很难鉴别AMI和其他原因导致的心肌损伤；

　　尽管就诊后立即抽血送检份肌钙蛋白已经被广泛接受，但是何时送检第二份标本仍具有争论，目前的建议从1小时至6小时不等；

　　无AMI但是高敏肌钙蛋白持续升高者的长期预后到底怎样尚不清楚。

　　近期《新英格兰杂志（NEJM）》发表的COMPASS-MI研究针对上述问题，进行了探讨，并制定了基于高敏肌钙蛋白的方便使用的风险评估工具。

　　COMPASS-MI研究利用15项急诊室怀疑AMI的国际队列研究的个体患者水平数据，排除了急性ST段抬高型心梗，共纳入了22651例患者。采集了就诊时（0h）以及早期（＞45-120分钟）或后期（大于120-210分钟）的连续血标本测定高敏肌钙蛋白浓度。采用开发-验证的设计评价多重高敏肌钙蛋白的临界值组合对于诊断和预测的价值，其中用于开发数据的例数 9604例，剩余13047例用于数据验证。

　　根据这些数据开发风险-评估工具，以评估本次心肌梗死的风险以及随后30天的心肌梗死风险或死亡。简单而言，这个风险-评估工具可以用三张图来概括。接下来我们就来看看如何使用这一新型工具。

　　01

　　基于高敏肌钙蛋白临界浓度

　　定义AMI低危的风险评估工具

图1

　　图1左侧是针对高敏肌钙蛋白I，右侧是针对高敏肌钙蛋白T，上列是采用早期（＞45-120分钟）复查策略，下列则是采用后期（＞120-120分钟）复查策略，大家可以在实际应用中灵活选择相应的图表。

　　以图1A为例，最内侧圆圈为就诊时高敏肌钙蛋白I检测（时间0hr；单位是 ng/L）的临界浓度，第二个圆圈为首次测定后45-120分钟采样时高敏肌钙蛋白I检测浓度所发生变化（升高或降低；单位是 ng/L）的临界浓度，第三个圆圈显示这一高敏肌钙蛋白I组合的效果（在两个值均低于临界值的情况下，将被确定为低危的患者比例）。

　　第四个圆圈显示采用这一高敏肌钙蛋白I组合时的30日心肌梗死或死亡风险（不包括首次事件）。最外侧的圆圈显示这一高敏肌钙蛋白I组合对AMI的阴性预测值。

　　举个例子，一个机构将初次就诊时测的高敏肌钙蛋白I浓度<6 ng/L及45-120分钟内高敏肌钙蛋白变化量＜4 ng/L作为AMI低危的标准，那么其AMI阴性预测值将为99.5%，30日心肌梗死或死亡的风险为0.2%，同时AMI低危患者在所有急性胸痛就诊人群中所占的比例为56.5%。

　　因此机构可以根据不同AMI的阴性预测值（100%-99.5%，99.4%-99.0%，98.9%-98.0%, 和97.9%-97.0%）来制定相应的高敏肌钙蛋白检测浓度临界值。而AMI低危患者可在排除其他致死性胸痛病因后早期离开急诊。

　　02

　　基于高敏肌钙蛋白临界浓度

　　定义AMI高危的风险评估工具

图2

　　图2左侧是针对高敏肌钙蛋白I，右侧是针对高敏肌钙蛋白T，上列是采用早期（＞45-120分钟）复查策略，下列则是采用后期（＞120-120分钟）复查策略，这个排列跟图1是一致的。

　　以图2D为例，最内侧圆圈为就诊时高敏肌钙蛋白T检测（时间0hr；单位是 ng/L）的临界浓度，第二个圆圈为首次测定120-210分钟采样时高敏肌钙蛋白T检测浓度所发生变化（升高或降低；单位是 ng/L）的临界浓度，第三个圆圈显示这一高敏肌钙蛋白T组合的效果（在两个值均高于临界值的情况下，将被确定为高危的患者比例）。

　　第四个圆圈显示采用这一高敏肌钙蛋白T组合时的30日心肌梗死或死亡风险（不包括首次事件）。最外侧的圆圈显示这一高敏肌钙蛋白T组合对AMI的阳性预测值。

　　举个例子，一个机构将初次就诊时测的高敏肌钙蛋白T浓度＞100 ng/L及120-210分钟内高敏肌钙蛋白变化量＞12 ng/L作为AMI高危的标准，那么其AMI阳性预测值将为76.5%，30日心肌梗死或死亡的风险为4.8%，同时AMI高危患者在所有急性胸痛就诊人群中所占的比例为14.7%。

　　因此机构可以根据不同AMI的阳性预测值（＞80.0%, 79.9%-75.0%，74.9%-70.0%, 69.9% -65.0%）来制定相应的高敏肌钙蛋白检测浓度临界值。而这些AMI高危患者则是早期侵入性改善的候选人员。

　　03

　　高敏肌钙蛋白临界浓度对非AMI

　　患者远期预后的预测工具

表1

　　表1反映了急诊室就诊的非AMI人群中高敏肌钙蛋白浓度对1年、2年后心肌梗死或死亡结局的远期预测价值。上半部分为高敏肌钙蛋白I，下半部分为高敏肌钙蛋白T。

　　举个例子，一位患者因急性胸痛到急诊科就诊但检查发现无AMI，就诊时检测到高敏肌钙蛋白I浓度为10-14 ng/L，那么其1年后的心肌梗死或死亡风险约为4.8%，2年后为8.1%（图3)；而在一般人群中，这一风险分别为1.4%和3.4%。因此高敏肌钙蛋白不仅仅是一个诊断工具，也同样是有效的风险预测生物标记物。

　　 总    结    

　　2018年《第四版心肌梗死统一定义》对AMI的概念进行了更新，区分了心肌损伤与心肌梗死，强调了高敏肌钙蛋白独一无二的重要价值，而COMPASS-MI研究提出的三大风险评估工具则对高敏肌钙蛋白在临床实践中的应用时机和评判标准进行了细致的量化，并通过一种非常直观的方法来展示。

　　这是一种非常有意义的尝试，大家也都可以在自己的日常工作中试用一下这一新的工具。

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