外科名医 | 日本癌研有明医院上野雅资医生访谈录

　　日本癌研有明医院大肠外科积极使用腹腔镜实施结直肠癌切除手术，并取得了良好的成绩。

　　医院官方公布数据显示，于2017年总共实施了737例结直肠癌手术，其中约95%（699例）是使用腹腔镜完成的。

　　上野雅资医生主刀了其中的大部分，堪称癌研有明医院结直肠癌腹腔镜手术人。

△上野雅资医生

　　图片来源：がん研有明病院

　　上野雅资医生:癌研有明医院前院长梶谷鐶教授，也是我的恩师，建立了日本消化道癌症的手术体系而被世人所知。他提倡手术中医生应该致力于精准切除病灶，并尽可能留下不必要切除的部分。这个理念现已成为癌研有明医院外科改善的核心思想。

　　换言之，如能正确界定手术病灶的切除范围边界，大部分的癌症都可以被成功治愈。

　　可能在普通人的认知中，不论用怎么样的手术方式，只要能将大肠部位的癌症病灶切除干净，都可以说这个手术是成功的。

　　但是对于外科医生来说，不同手术方式会带来的实际质量却可能大不相同。

　　癌研有明医院大肠外科的上野医生追求的就是这个手术的“质”。

　　对于上野医生来说，怎么样的手术才能被认为是高质量的手术？

　　手术时间短

　　与其说是单纯地追求手术时间短，不如说是奉行“仔细且正确的手术”，避免不必要的出血，才能较终达到缩短手术时间的目的。

　　快速辨别剥离层

　　能够在手术过程中快速精准辨别应该剥离到哪一层。

　　根治性高

　　剥离过程中精确避免触及剥离层中的血管和神经，将肠系膜组织精确地、耐心地一层层剥离。

　　上野雅资医生:大肠癌手术就好比用手术刀将年轮蛋糕（千层蛋糕）切开，然后将里面的“年轮“一层一层的剥离掉。我的工作就是将”年轮“一层一层剥离掉的部分。用年轮蛋糕比作大肠，是因为大肠周围也长着像年轮一样一层一层很薄的肠系膜组织，手术时称之为剥离层。肠系膜组织内部生长着神经和血管，如果手术时不谨慎，很容易造成大出血。

△一层一层的肠系膜组织，需要精细地剥离

　　剥“年轮”的手术方法和其他相对粗糙的手术方法相比，更需要耐心和细心。尽可能避开肠系膜内的血管和神经，可以减少术中不必要的出血。

　　但要顺利完成腹腔镜内的大肠癌手术，除了需要耐心和细心的操作之外，更重要的是对于肠系膜“剥离层”的快速界定。切深一点就会大出血，但如果为了避免大出血而就此停住，可能会因为没有切干净病灶而留下术后癌症复发的隐患。

　　这时就需要医生有高超的手术技术和丰富的手术经验来做现场的判断和处理。

　　上野雅资医生乙状结肠癌手术现场探秘

　　患者为60多岁左右女性，乙状结肠癌2期，行腹腔镜下根治术。

　　上野医生站在患者右侧，他对面和左手边各有一名外科医生担任助手。在他左手边的助手使用内窥镜将手术视野展现到屏幕上。

　　在患者腹部开直径5厘米左右的小孔，将摄像头，钳子，电手术刀等插入。对面的助手用两把钳子将肠系膜夹住并两头撑开，上野医生用左手的钳子夹住并撑起肠膜的另一头，肠系膜被展开成船帆一样的三角形。与此同时，上野医生用右手开始使用电手术刀开始细致地剥离肠系膜。

△主刀医生在助手的帮助下，一起进行手术

　　由主刀医生和助手一起将肠系膜拉起，使“层“可以显现出来的操作叫做countertraction，中文叫做“对抗牵引”。

　　这对手术助手的要求也非常高。经验不足的助手往往在牵引过程中无法清楚的展现出“层”。而有经验的助手，往往可以和主刀医生默契配合，举手投足间完成剥离病灶的操作，减少出血的风险，大大提高手术的安全性，缩短了手术时间。

　　上野雅资医生:腹腔镜手术是基于医疗团队合作完成的手术。手术助手要达到纯熟的操作水平，起码需要经历直肠癌和结肠癌手术各100台。

　　肠系膜撑开后，犹如松软的点心表面。在这层膜上反复用适度的，不能太重也不能太轻的力量进行推拉、刮擦，拨动里面的血管，确认在没有出血风险的情况下切除病灶。直肠癌基本也是同结肠癌一样的操作，只是手术在更加深入骨盆的部位进行。

　　有的外科医生会使用剪刀等器械直接对病灶进行较大面积的整体切除，而上野医生的所有手术都是使用电手术刀纤细的尖端部分，细致耐心地在病灶部位一点点地逐步进行剥离操作。

　　上野雅资医生:其他脏器的手术也是同样的道理，9成的癌症手术都是‘剥离’手术。

　　不是像用锯子那样把木材锯断，而是像用雕刻刀一样，仅切除想要切除部分的精细操作。

　　完全是工匠精神的体现。

　　手术较后阶段，需要通过由肛门插入的吻合器来将切除病灶后的结肠重新连接起来。此时需要增加一名具有相关吻合器操作经验的外科医生共通协作，在腹腔镜下完成较后的手术。

　　上野雅资医生:吻合器的操作，任何外科医生都需要细心谨慎。特别是直肠的吻合，更是需要慎之又慎。有很多主刀医生甚至都不交给助手而由自己亲自完成吻合操作。但我会叫助手来协助我完成这个步骤。尽管如此，也仅限于交给技术熟练且有丰富临床经验的助手来完成。

　　正因为上野医生对于手术各个环节的吹毛求疵、精益求精，使得该医院大肠外科手术的整体水平达到了非常高的水准。

　　日本全国的直肠癌术后缝合不良率为9.7%，而癌研有明医院的不良率只有1.3%。从数字上就能理解医生对于手术细节的追求是多么重要。

　　约2小时左右，手术便结束了。因快速病理结果显示该病人没有发生癌症转移，也使得整个手术改善过程按原定方案顺利完成。

　　上野雅资医生:其实还有很多更高难度，更能够体现癌研有明医院水平的手术。像今天这样的，只算较平常、较基础的手术。

　　“执念于外科手术较基本操作规范以及患者安全，不追求华而不实的技术和技巧。”

　　正是这样的手术理念，使得癌研有明医院成为全日本消化道手术改善病例较多的医院。

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